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黎某某与泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷(未尽如实告知义务)
作者:新普京娱乐集团 文章来源:新普京娱乐集团 更新时间:2015-7-29

    裁判要旨:投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

黎某某与泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
                     重庆市奉节县人民法院
            民 事 判 决 书


            (2013)奉法民初字第03565号

    原告黎某某,男。
    被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司。
    代表人谢渝华,该公司总经理。
    委托代理人付益家,该公司职工,有特别授权。
    委托代理人吴承康,重庆锦扬律师事务所律师。
    原告黎某某与被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷一案,本院于2013年11月20日立案受理后,依法由审判员方思乂适用简易程序独任审理,并于2013年12月12日公开开庭进行了审理。原告黎某某,被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司代表人谢渝华的委托代理人付益家、吴承康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
    原告黎某某诉称,2010年11月24日,经胡应萍介绍,在泰康人寿重庆分公司代理人邓昌荣处办理保险两份(保单号07087250,保费2800元;保单号06638031,保费5000元),合计保费7800元。后我于2011年9月20日在奉节县人民医院做胆囊结石手术,术后向被告公司申请理赔,被告受理理赔资料进行了调查,于2011年11月4日下发了理赔决定通知书,表示拒绝赔付,其理由是我没有如实告知。我不服该决定,因为当时办理该业务的代理人没有提醒需要告知,所以责任在该业务代理人员。在我强烈要求下,被告于2013年9月11日分两次退还现金1910.80元。现诉至法院,要求被告退还剩余的保费5889.20元,并自2010年10月24日起按中国人民银行基准利率计算利息,还要被告承担住院补助费1800元(100元/天×18天),诉讼费由被告承担。
    被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司辩称,原告于2010年11月19日投保时,原告在投保单的《健康告知书》栏中,明确表示没有患过胆结石等消化系统疾病,在《声明书及授权书》第三条明确载明本投保单所填写的各项内容属实,若有隐瞒或告知不实,公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的任何事故,公司可不承担任何责任。而本案从原告的住院病历可看出原告在2010年3月下旬就已经患过胆结石等相关疾病,原告在投保单的《健康告知书》栏中否认相关事实,足以说明原告在投保时故意不如实告知,依《保险法》第十六条第四款及保险合同的约定,被告有权解除保险合同并不退还保费。综上,原告在投保时故意未如实告知,被告解除并不退还保险费的做法于法有据,原告的请求缺乏事实和法律依据,请求法院依法驳回其诉讼请求。
    经审理查明,2010年11月19日,原告黎某某向被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司提出保险申请,参保《泰康健康人生重大疾病定期保障计划》,包含《泰康健康人生两全保险》、《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》及《泰康附加生命关怀提前给付(2006)定期寿险》,同时原告另参保《泰康吉祥健康保险计划(分红型)》,包含《泰康吉祥两全保险(分红型)》及《泰康附加吉祥住院津贴医疗保险》。原告分别填写了个人寿险投保单,并在人身保险投保提示书上签名,后被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司根据原告填写的投保单签发了保险单,保险单号码分别为06638031、07087250。其中《泰康健康人生两全保险》的保险金额为136670元,保险费为3940元;《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》的保险金额为136670元,保险费为1060元;原告于2010年11月25日缴纳了该首期保险费5000元。《泰康吉祥两全保险(分红型)》的保险费为2296元,《泰康附加吉祥住院津贴医疗保险》的保险金额为100元/天,保险费为504元,原告于2010年11月25日缴纳了该首期保险费2800元。两份保险合同上均载明:被保险人为黎某某,身故保险金受益人为王德容、黎正宇,保险合同成立日为2010年11月23日,生效日为2010年11月24日。《泰康健康人生重大疾病定期保障计划》每期保险费为5000元,交费期间为20年,交费方式为每年,保险期间至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日,生存保险金给付日为被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日;其中的《泰康健康人生两全保险条款》规定的保险责任为被告按约定给付生存保险金和身故保险金,第8.1款规定了明确说明与如实告知义务:“……我们会就您和被保险人的有关情况提出书面讯问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。……”;《泰康附加健康人生定期重大疾病保险条款》第2.3款规定的保险责任为“(1)被保险人于附加合同生效(若曾复效,则自本附加合同最后复效)之日起1年内经医院(见10.4)初次确诊非因意外伤害(见10.5)导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),我们按您已交纳的本附加合同和主合同的保险费数额之和向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。(2)被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效(若曾复效,则自本附加合同最后复效)之日起1年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(无论一种或多种),我们按保险金额向重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.重大疾病定义……”。”第8.2款载明主合同订立的明确说明与如实告知条款适用于本附加合同,第9款载明了该附加合同所定义的32种重大疾病;《泰康附加生命关怀提前给付(2006)定期寿险条款》第2.3规定的保险责任为“在本附加合同有效期内,被告人因意外伤害(见6.1)导致本附加合同所定义的全残(见6.2)或非因意外伤害导致本附加合同所定义的全残,被保险人可向我们申请提前领取主合同的身故保险金,……”。《泰康吉祥健康保险计划》每期保险费为2800元,交费方式为每年,生存保险金给付日为被保险人年满65周岁后的首个年生效对应日;其中的《泰康吉祥两全保险(分红型)条款》第2.4规定的保险责任为被告按约定给付身故保险金和生存保险金,第9.1款规定了明确说明与如实告知义务:“……我们会就您和被保险人的有关情况提出书面讯问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意城堡或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费……”;《泰康附加吉祥住院津贴医疗保险条款》第2.4款规定的保险责任为“如果被保险人经医院(见9.7)确诊因意外伤害必须住院治疗,我们根据被保险人每次在二级及以上医院的实际住院天数和本附加合同约定的住院日额,按下列公式计算并向被保险人给付住院津贴保险金,……如果被保险人在等待期后经医院确诊非因意外伤害必须住院治疗,我们根据被保险人每次在定点医院(见9.8)的实际住院天数和本附加合同约定的住院日额,按下列公式计算并向被保险人给付住院津贴保险金,……”;第2.5款对责任免除进行了规定:“因下列情形之一导致被保险人发生住院的,我们不承担给付保险金的责任:“……(2)未书面告知的既往症(见9.10)、保险单中特别约定的除外疾病;……”;第8.2款规定主合同订立的明确说明与如实告知条款适用于该附加合同;第9.10规定既往症指在本附加合同生效日之前被保险人已患的疾病或已有的症状。另外,两份个人寿险投保单中G健康告知书部分对被保险人的身体情况进行了询问,其中包含近期诊治、过去曾否住院、是否患有、被怀疑患有或接受治疗过胆结石、糖尿病、肾结石等情况,被保险人及投保人均填写的否;L声明书及授权书部分载明:“一、投保人承诺:本人已认真阅读并完全同意以上所有内容;二、你公司提供的投保险种保险条款,尤其是保险责任以及责任免除条款本人均已阅读并了解;三、本投保单中所填写各项内容均属实,若有隐瞒或告知不实,你公司有权解除保险合同,对于合同解除前发生的任何事故,你公司不承担任何责任;……”,原告黎某某在该栏进行了签字确认,原告黎某某对人身保险投保提示书中的内容亦进行了签字确认。保险合同签订后,原告黎某某因胆结石伴炎变及肾结石于2011年9月20日入院治疗,并于2011年10月8日出院,共住院18天,出院诊断为:胆结石伴炎变、肾结石、2型糖尿病、糖尿病肾病等。出院后,原告黎某某向被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司申请理赔,被告受理理赔资料进行调查后,被告认为原告没有履行如实告知义务,于2011年11月4日下发了理赔决定通知书,决定:不予给付保险金,解除保险合同;不退还保险费。后被告分别退还了原告保单现金价值。原告不服该决定,诉至本院,要求被告退还保险费5889.20元,给付住院补助1800元,并自2010年11月24日起按中国人民银行贷款基准利率计付利息,诉讼费由被告承担。
    另查明,原告黎某某于2010年3月21日到奉节县人民医院住院治疗,出院诊断为2型糖尿病、脑梗塞、胆结石伴炎变。
    上述事实,有原告黎某某向本院举示的原告身份证(复印件)一份、保险合同(原件)一份、理赔决定通知书(原件)一份、重庆市奉节县住院医药费专用收据(复印件)一份,被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司向本院举示的个人寿险投保单(复印件)二份、保险合同及保险条款(复印件)二份、重庆市人身保险专用发票(复印件)二份、EMS邮件详情单(复印件)一份、奉节县人民医院住院许可证及病历资料(复印件)各二份以及原、被告的陈述证明,上述证据的真实性、合法性、关联性已经开庭质证和本院审查,本院予以确认。
    本院认为,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。原告黎某某与被告泰康人寿保险股份有限公司重庆分公司之间签订的保险合同是双方的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,合法有效,受法律保护,保险合同内容对双方当事人均具有约束力。原告黎某某依法向被告缴纳了保险费用,双方均应按保险合同的约定完全履行各自的义务。被告方在保险合同中明确载明了明确说明与如实告知义务,在声明书及授权书部分也告知需如实填写投保单中的各项内容,若有隐瞒或告知不实,公司有权解除保险合同,并不承担任何责任,原告黎某某也对声明书与授权书及人身保险提示书中的内容进行了签字确认,但原告黎某某在投保时并未如实填写投保单中的内容,未将自己曾患有2型糖尿病、胆结石伴炎变等疾病及进行过住院治疗等的健康情况予以如实告知,系故意行为,依照保险合同的约定,被告有权解除保险合同,并对解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。本案中,原告黎某某申请理赔的事由不属于《泰康健康人生两全保险》、《泰康附加生命关怀提前给付(2006)定期寿险》及《泰康吉祥两全保险(分红型)》的保险责任范围,原告黎某某于2011年9月20日住院治疗所患有的疾病也并未在《泰康附加健康人生定期重大疾病保险》的重大疾病范围之内,且其患有疾病系《泰康附加吉祥住院津贴医疗保险》中规定的既往症,依照保险合同的约定,被告亦不应承担保险责任。综上,对原告黎某某要求被告退还保险费、给付住院津贴并支付利息的请求,本院不予支持。为保护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》之规定,判决如下:
    驳回原告黎某某的诉讼请求。
    案件受理费50元(原告已预交),减半收取25元,由原告黎某某负担。
    如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于重庆市第二中级人民法院。同时,按照上诉标的缴纳上诉案件诉讼费。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交受理费又不提出缓交申请的,按自动撤回上诉处理。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的,本判决发生法律效力。

            审判员  方思乂
            二〇一四年二月十四日
            书记员  江国强


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文章录入:吴承康    责任编辑:万州律师 
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